+7 495 593-01-23

Контакты
Главная  /  Информация для посетителей клиники  /  Правовая информация  /  Согласие на обработку персональных данных

Согласие на обработку персональных данных

Я, [Ф.И.О. пациента], [Ф.И.О. законного представителя несовершеннолетнего лица],

паспорт серия: [серия паспорта], номер: [номер паспорта], выдан [когда и кем выдан паспорт], проживающий (ая) по адресу: [адрес регистрации / проживания пациента], телефон: [контактный телефон],

своей волей и в своем интересе в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006г. №152-ФЗ «О персональных данных», Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан №5487-1 и иными нормативно-правовыми актами принял решение о предоставлении своих персональных данных (далее – «ПД») и даю согласие на их обработку ООО «МОСТ-ФАРМ», зарегистрированному по адресу: 143000, Московская область, г.Одинцово, ул.Маршала Жукова, д. 9, (далее – «Оператор ПД») в целях осуществления медицинской деятельности, организации оказания медицинских услуг на совершение следующих действий с ПД: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Под ПД в настоящем документе понимается любая информация, относящаяся ко мне, в том числе фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата рождения, место рождения, адрес, паспортные данные, семейное положение, данные о детях, сведения трудовой деятельности, контактный телефон, e-mail, профессия, и другие категории ПД, в том числе состояние здоровья и группа инвалидности (в том числе составляющие врачебную тайну согласно ст. 61 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан № 5487-1).

Настоящее согласие дано на использование следующих способов обработки ПД:

  • неавтоматизированная обработка персональных данных;
  • исключительно автоматизированная обработка персональных данных с передачей полученной информации по сети или без таковой;
  • смешанная обработка персональных данных.

Настоящее согласие действует в течение 5 (пяти) лет с даты его выдачи.

Настоящим я подтверждаю, что в соответствии с ч. 3 ст. 18 Федерального закона от 27.07.2006г. №152-ФЗ «О персональных данных» до начала обработки моих ПД ООО «МОСТ-ФАРМ» (143000, МО, г. Одинцово, ул.Маршала Жукова, д. 9) предоставило мне информацию о своем наименовании и адресе, о цели обработки ПД (оказание медицинских услуг в ООО «МОСТ-ФАРМ») и ее правовом основании, о предполагаемых пользователях ПД и установленных Федеральным законом от 27.07.2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных» правах субъекта ПД.

Дата [дата подписания]

Подпись [подпись пациента или представителя несовершеннолетнего лица]